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普外科值班坑多嘔吐，腹痛，腹瀉，發(fā)熱，結(jié)果是小孩子的腹痛遠(yuǎn)比想象的更復(fù)雜
原題：普外科值班坑多 小兒闌尾炎
患者性別：男
患者年齡：6歲
該患兒是我?guī)啄昵?，還是住院醫(yī)師時(shí)兒科會(huì)診的病例，值班夜10點(diǎn)左右接小兒科會(huì)診，男孩，6歲，因發(fā)熱伴腹痛嘔吐腹瀉8小時(shí)左右入院，兒科以急性胃腸炎收住入院，入院體溫38.6，查血常規(guī)，白細(xì)胞40*,中**5%，其他正常，生化指標(biāo)鉀稍低，腹部B超，腸脹氣，未見明顯異常，右下腹未見腫大闌尾及積液，大小便常規(guī)均未見明天異常。予抗炎進(jìn)食對(duì)癥治療，患兒仍訴腹痛，會(huì)診時(shí)，詢問病史，腹痛與發(fā)熱哪個(gè)先發(fā)生，具體不知，腹痛呈陣發(fā)性，嘔吐數(shù)次，胃內(nèi)容物，腹瀉3次，不成形，目前體溫下降，查體：配合一般，腹部稍膨隆，全腹部軟，全腹部有壓痛，右下腹有壓痛，與其他部位無法區(qū)別，肌緊張不明顯，腸鳴音活躍。
結(jié)合患者嘔吐，腹痛，腹瀉，發(fā)熱，當(dāng)時(shí)考慮內(nèi)科疾病可能性極大，與兒科醫(yī)師商量后，建議先繼續(xù)保守治療，密切關(guān)注病情變化及腹部體征，闌尾不排除。
凌晨3點(diǎn)左右，患兒突然腹部加重，再次會(huì)診，病房有事，上級(jí)醫(yī)師前往會(huì)診，患兒出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，考慮闌尾穿孔可能，建議手術(shù)治療，遂剖腹探查，闌尾根部穿孔，行闌尾切除，術(shù)后恢復(fù)較好，但家屬意見較大，很不愉快。
此病例回顧分析，初診已是闌尾炎，但患者年齡較小，白細(xì)胞如此之高，但腹部卻很軟，炎癥似乎不重，癥征不符，同時(shí)又有腹瀉，嘔吐，雖考慮闌尾可能，但卻無手術(shù)指征，但小兒病情發(fā)展極快，很快穿孔，手術(shù)治療，導(dǎo)致矛盾。
從此病例能看出，小兒的血象在炎癥時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)過度，在后來的診療過程確實(shí)發(fā)現(xiàn)小兒多有這種情況，同時(shí)小兒闌尾早期的癥狀可能非常不典型，僅出現(xiàn)消化道癥狀，容易迷惑診斷，且小兒的病情發(fā)展速度，臨床中還是應(yīng)該反復(fù)查體，觀察，及時(shí)手術(shù)。除了經(jīng)驗(yàn)不足之外，這種不典型的情況本身就是坑。
這個(gè)病人，其實(shí)我們總結(jié)再回想，初次會(huì)診其實(shí)處理并無不妥，現(xiàn)在回看，大家覺得就是闌尾炎，其實(shí)臨床闌尾炎的發(fā)展是需要一定的時(shí)間的，比如轉(zhuǎn)移性右下腹，我想大家臨床經(jīng)常會(huì)看到腹痛兩小時(shí)來的患者，你懷疑是闌尾炎，右下腹有壓痛，但上腹部或者全腹部明顯，但你還是不敢開，畢竟不典型，其實(shí)這個(gè)小孩也是不典型，滿腹痛，沒有完全轉(zhuǎn)到右下腹，但小孩發(fā)展確實(shí)太快，同時(shí)伴有胃腸道的癥狀，誰也不敢輕易地去開刀的，小孩的腹痛往往比我們想象的要復(fù)雜的多。
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